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お久しぶり

ずいぶん久しくブログを更新してませんでした。

すみません。
理由はひとつは自分の無精のため、また最近のマスコミなどの医療ついて理解です。
つまり、医療事故などの医者や病院批判が、一転して医療の保護や医者不足や不均等の理解してきたからです。

しかし、最近の話題は周産期医療の崩壊現状と救急のたらいまわしです。
私どもの救命救急センターで、8名の専任の救急医がすべての救急患者(ただし小児と妊婦除く)を初療してます。
もちろん経験が豊富な救急医ばかりではないですが、私どもとしては若い医師になんでも経験させるように積極的に外来をやってもらってます。 そのため、多少は患者さんなどとのトラブルがありますので、上司の私が対応しています。

外来には俗に言われるモンスターペーシャントがいます、それらの患者さんから若い医者を守るのも私の役目ですので。常に最前線にいる意欲のある医師が疲弊しないように努めてます。

周産期救急とは今のところ、救急医との接点は乏しいです。 
でも最近東京では一般救急体制と周産期救急体制の相互体制できるように変化してきてます。
しかし、医者のレベルでの新生児医、産科医、救急医(脳外科医も含めて)の現場での連携はまだのようです。
早く密なる連携して、以前のような悲しい出来事が少し防げればと思います。

すべての救急患者を診ることも大事ですし、さらに救命救急センターですので重症患者を集中治療で救うこともしています。
多くの救命救急センターが後者しかしておらず、多くの救急患者さん(一般病院が救急から手を引いているので)がいくところがないのが現状でしょう。私どもは、それではいけないと判断してER型として10年来そのような救急をやっています。
ただ、あまりの患者数で本来の重症の救急が受けられない状態の場合もあります。
ちなみに、当センターでの2007年度の救急患者総数は約2万9千例(成人1万5千,小児1万4千)で、そのうち救急車搬送が約7千例、心肺停止患者は約2百5十例です。入院患者数約4千3百例で、そのうちICUに治療を行ったのは約4百5十例です。
このような状況で、バックアップの本院の医師にも多くの負担を年々かけています。ちなみに救急手術は一割増加しました。
今のところは救急の最前線の救急医とバックアップ医師の負担も増加してますが、現在のところ連携は良好です。

なんとか、この状態でさらなる救急医療を充実して、患者さんが困らない満足していただけるように努力していきます。

管理職の立場からは言わせてもらえば、これだけの患者を診て治療しているのに赤字となるような医療経済を国はなんとかしてほしいです。

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コンビニ救急

救急治療の先進国の「米国でも救急医療に赤信号」といった記事が4月のMedical Tribune(世界中の医療情報や学会の注目点などを掲載する医学新聞)に載っていました。

私が病院で統括している救命救急センターでもER型の救急をしています。
昨年度は約2万9千人の救急患者を診て、救急車搬送も6千9百人あまり送られてきました。 そのうち4千3百人あまりの患者さんが入院し治療を行いました。 しかし80%近くは一次救急といって、ある程度検査をして外来で帰られる患者さんです。そのため重症な患者さんの診察が遅れてしまい、その多くの軽症患者の診察に多くの時間を割かれる救急医は大変です。

ER発祥の地の米国でも同様なことが起こっているようで、救急患者が多すぎ、救急治療が必要な心筋梗塞や脳卒中でさえ待ち時間が発生しているそうです。
その患者混雑の理由は、ER受診者が18%(1994-2004)増加したにもかかわらず、病院救急部の9-12%が閉鎖されためと指摘されています。 
そのため重症度の低い症例を扱う「緊急ケアセンター」が復活してきて、地域によってショッピングセンター内にも開設されるようになっています。
米国のER受診者の約三分の一は、現在の日本と同様に緊急治療を必要とせず、彼らは軽症の治療をしてくれるプライマリケア医がいないか、あるいは健康保険に加入してないこという理由でERを受診するとされている。 世界最大のスーパーであるウォールマートにもその「緊急ケアセンター」を併設しているそうです。経営そのものもストアーがしており、ウォークイン診療所(予約なしでいける診療所)であり、医師が運営している場合もあるがナース・プラクティショナー(米国の看護師の内で高度の教育を受けて医師と同程度の仕事をしていいと認定された看護師)によるものもあるとのことです。
これで現在の米国ではERの危機を解消しようとしています。

日本でもコンビニ救急だけを行える(本当にコンビニ併設でもいいし)施設があると、今の救急患者の流れを変えられると思いますが。 ショピングセンターは場所的にはいいですけど? 今の小売業界も不況で難しいかな? 

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医者の不養生

医師は「スーパーマン症候群」に陥りがち。正義の味方で、体力も精神力も強く、患者を助けなければならない。数々の試練や至難にも打ち勝たなければならない。自分のことは後回しにする自己犠牲は当然のこと―そんな意識や文化が医療現場には強い
あるインターネットで医師841人に自分自身の病気になった際の処理法を聞いてみた結果が載っていました。
上のような考えの根底には、医師がそうした状態に陥りやすい要因の一つが、医師という職業にやりがいを感じていることがある。「あなたは医師という仕事にやりがいを感じていますか」との問いに、回答者841人のうち51.2%が「強く感じる」、40.0%が「少し感じる」とした。「あまり感じない」は6.9%、「全く感じない」は1.0%に過ぎなかった。 いい意味で強い倫理、職業意識の高さが見えて、いいことです。
厳しい環境での激務でありながら、ほとんどの医師がやりがいを感じていることは、とても尊いことだ。だが、このやりがいが、しばしば「自分の身体や精神を痛めつけないと十分に職務を果たしていないと感じる」という罠を生むことも、また自覚しておくことが大切でしょう。

 まず、「体調が悪くても医師なので休めないと思うか」と聞いたところ、66.0%が「強くそう思う」と回答した。 「少しそう思う」も27.7%だった。合計93.7%が、「医師なので休めない」と考えています。
実際、医療現場では風邪を引いていても、マスク(感染防除のためでもありますが)をして外来の診察をしている医師をしばしば見かける。診察後、患者に「先生、お大事に」と言われる場面も少なくない。 これは、医療現場において「自分が休むと替わりの要員がいない」という環境になっているからだ。永年、それが当然という意識が先輩から後輩へ受け継がれ、病気でも休まず出勤して診察するのが当たり前という風潮がすっかり定着しています。

それでは、医師は病気や体調不良になったとき、どのような医療を受けているのだろうか。「体調不良のとき、自分で診断したり、薬を選ぶか」を聞いたところ、88.3%が「はい」と答えた。また、「かかりつけ医がいますか」の問いに対しては、「いる」は13.1%に過ぎず、「いない」が86.1%を占めた。
皮肉にも、厚生労働省や外来でも患者さんには「かかりつけ医は?」って聞いている本人がその有様なんですね。

 医師は、病気や体調不良になっても、適切な対処行動を取っていないようです。他の医師や専門医に掛かることなく、自分で自分の診察をするのが常態化しています。それでは客観的な判断が付かない恐れがあるし、専門医でなければ発見できない病気もあるだろし、医師であるばかりに、「まだ大丈夫。深刻ではない。そのうちきっちり治療しよう」などと考えて、病態を進めてしまう懸念もあります。

自由記述欄に寄せられた下記のようなコメントを見ると、医師の気持ちの中には、医者に掛かることに関して大きな心理的な壁が存在することが分かる。
◆「医者も素直に医者に掛かるべきだが、なかなかできない」(50歳代、内科)

◆「医師は自分の健康に関して、他の医師に意見を聞くことをあまりしない」(40歳代、外科)

◆「自分の関係している病院だと、なんだか恥ずかしくて診てもらいにくい」(30歳代、内科)
 医師は医者に掛かる時間がないという物理的障壁と、医者に掛かりたくないという精神的障壁を持っているわけだが、これほど医者が医者に掛からないのは、やはりかなり異常な状況ですね。

841人の医師の回答によって得られたデータから明らかになったことは、医師の健康が危機にさらされていることです。
医師の労働実態に関する調査もまだまだ不十分だが、医師の心身の健康状態や生活習慣の実態に関しての調査はもっと不十分です。
医師自身も自分たちで自分たちの健康を守っていくという意識を高めることが重要ではないだろうか。自己犠牲の精神でじりじりと心身の健康をむしばんでいくのでなく、病院管理者、病院団体、医師会など、本来、医師の健康管理を責務とする当事者に声を挙げていくことも大切でしょう。
「医師の不養生」が、本当の意味で早く過去のものになってほしいものです。

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キュア

最近読んだ本の中で、なんか不思議な感じで読んだ本があります。

田口ランディー著 朝日新聞社出版「 キュア」です、本の帯の紹介には「現代医療は、科学の恩恵か,呪縛か。神の手を持つ医師がたどりついた究極の治療・キュアとは?」いのちを救うのは悪いことではありません。 
この本は、若き外科医で手術が巧みで「神の手」と言われた医師本人が肝臓がんになり手術や治療を拒否して、自分の生まれ持った力と運命を認識しながら、自分なりの治療を、模索する物語です。

現実からは少し外れている感じはありますが、一部共感するところがありますね。 癌の治療はこの数年大変進歩しましたが、まだ完全勝利には程遠いですね。 現実、私も毎週何人もの癌患者さんの手術をして、また不幸にして再発した患者さんの抗がん剤治療をしながら、なんか一瞬空虚な感じをもつ時と、何か科学では割れきれない大きな力(もし神がいるならその力か)いわば運命も感じる時もあります。

一度、読んでみてもいい本ですね。 不思議な感じになりますね。
いつも戦闘モードの医療関係者には、なかなかそのまま受け取れない話ですが。

キュア(cure)を英語の辞書で訳を調べると、医学的には(病気の)治癒ですが、宗教的には魂の救済なんです。


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リーダーとは

最近、日本の首相もなんかリーダーらしさがないですね。

リーダーには智、信、仁、勇、厳は必要ですね。
その5つは「孫子」の兵法に書かれています。
第一に智とは「情況を読む力、または先見力」です。 孫子の兵法はただの戦いの法だけでなく基本は「勝算なきは戦うことなかれ」です。
第二は信で、それは嘘を使い無い、約束は守るということです。 二枚舌は使わない。これをすると部下はついてこない。やたらに前言を訂正している人には、周囲の信頼はないですね。 だから、トップの発言はくれぐれも慎重にしなければなりませんね。
第三は仁で、わかりやすく言えば、思いやりですね。目一杯部下をこき使うだけでは、部下の信頼は得られないし組織のまとまりもないです。トップには魅力が必要ですね。
第四は勇で、勇気のことですが一般には決断力ですね。突進するだけの勇ではこまるし、立ち止まるまたは撤退する勇も必要ですね。
第五は厳で、これは言葉のようにきびしい態度ですね。 仁と相反することですが、仁が行き過ぎて組織に甘えがでるようなら、この厳が必要ですね。
やさしさだけでは、世の中すみませんね。 
仁と厳の使い分けが大事ですね。

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赤ひげ、ブラックジャック、Drコトーになろう!

日本の医療制度は世界に誇れるシステムですが、最近特に企業側の人間より崩壊の危機です。 何か「欧米化」(どこかのお笑いの人の得意のギャグらしいですが)がベストで医療に競争原理を導入しようとしています。 時々TVでそれらの討論会を見る機会があると、その推進者の顔を見ると一様に「戦闘的で自信にあふれていて、データ重視、経営経済が得意でPCが大好きな」論客が多いですね。 
それらの人々みるたびに、人間らしさがないなって思います。医療ってすごく泥臭い(人間臭い)ところが必要で重要なことですが。

医学は科学ですが、各国の医療はそれぞれの歴史や文化を無視してはいないと思います。
つまり、日本は日本らしい医療制度があっていいと思います。
大きな大戦後に我が国は平和ボケがあり、現在のあまりに安価で良質の医療に慣れすぎでいたかもしれません。 戦前のように透析を続けるには一財産が必要で金の切れ目が命の切れ目だったはずです。 医者も患者の負担が少ないことを利用して、「儲ける」ことを第一にして医療を行っていたことも否定できません。

それでも、多くの医師が高い倫理観をもって黙々とまじめに医療を行ってきたと思います。
古くは赤ひげ、その対照的なブラックジャック、また評判だったDrコトーなどの医師像が理想であったものが、そしてそんな理想からそのような先生がやってくれたことですから結果が悪くても、信頼してくれた患者さんは、「ありがとうございました」と納得してくれたものです。
しかし、現在は国民の要求は過剰で「人は必ず死ぬ」とゆう大原則は無視され「高度医療を受ければ、死なない、死ぬはずがない」と妄想すらしています。
医者と患者さんお信頼関係も失われ、なにか不利益なことがあると「なにか間違えをしたんだろ?何かを隠してる」って考えてしますようで、悲しいことですね。

これでは、高度医療のできない赤ひげは無視され、ブラックジャックはその要求の根深さに呆れてやる気をなくし、Drコトーは経済的に破産してしまいます。

4月になり、私の病院にも多くの研修医が働きだしていますが、かれらの一部は将来の赤ひげやブラックジャックやDrコトーを目指してくれるといいな、と思いながら、今は新鮮な目の力を持っている新人医師のオリエンテーションをしています。

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長寿社会はバラ色?

バラ色の長寿社会は幻想でしょう。
もう桜が咲く季節になりました。
ブログの更新も年度替りの忙しさを言い訳にさぼってました。 

医学の進歩による長寿化で、終末期医療の介入の範囲は広くなったが、はたして幸せな週末ってあるでしょうか? 現に私のように常に患者さんの最期や突然の別れを見ているものにとってその最期が本当に幸せか?思いますし、今の医療では最終での自分の意思決定も厳しいですね。

そのような老後や死への不安がある一方で、世の中は健康至上主義ですね。
アンチエイジングのブームやアンチメタボが声だかに言われていますね。
マスコミも医療崩壊、介護崩壊を言いながら、長生きの秘訣のようないいかげんな健康情報番組があふれていますね。
私たちにも問題はあるでしょうね、医療をするほうも患者の医療に対する過度の期待にヘキヘキすることがあります。
これは神経内科の医者から聞いた話ですが、長年通院しているパーキンソン病(原因不明でなかなか根本治療が困難)患者が外来で「先生、もう対症療法はいいから治してくれ」と言われたそうです。 今までも十分に治療困難と話していて「これ以上悪くならならないようにしようね」と話している患者さんでも、「そのうちに、なんとかそのうち治してくれるでしょう」と期待しているですね。その患者さんの気持ちは理解できますが、現実の認識の差に医療者は困りますね。

生き続けることは、辛いことなんですよ。 著名な先生が「なんで、皆が皆、そんなに長生きしたいんですか?」って長寿願望に警鐘を鳴らしています。
昔の日本人はある面でしっかりした死生観をもっていましたが、今はそれさえ持つもの大変な世の中ですね。
改めて、自分の死(死に様)を考えて医療や介護の在り方を話し合う必要と思います。

桜が咲く時期に、なにか散るような話で申し訳ないですね。

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「家族心中」って勝手な理屈? 日米の差。

最近、新聞などの報道で家族道連れの心中事件がありますね。
個々の深刻な理由はあるんでしょうが、道ずれは何か無理強いの感じがしますね。
私の救命救急センターにも、子供道ずれの飛び降り自殺も運ばれてきます。
悲惨な話です。

それらついて、米国在の日本人開業医を具体例を書かれているのを引用しますね。

32歳のOOさんは、まだ6ヶ月のOOちゃんを抱っこして、4歳のOO君の手をとり、冷たいサンタモニカの冬の海を、どんどん沖に向かって歩いていきました。そして、三人の姿は、海の中に消えてしまいました。それを見ていた近くのサーファーたちが、助けようと海に潜りました。岸に着いたときは、三人とも、意識がありませんでした。海岸にいた人たちが、必死になってCPRをはじめ、救急車で近くの病院のERに搬送されました。でもOOちゃんとOO君は、意識が戻らず病院で亡くなりました。でもOOさんだけ助かりました。彼女は、3年にもなる、ご主人の不倫が原因で母子心中をしたのでした。でも子供たちだけが死に自分だけ生き残ってしまいました。アメリカでは、親子心中というものが無く、幸子さんは、殺人罪で逮捕され、ロス郡の留置所に入れられました。刑事裁判になり、何千人もの日本人、日系人により情状酌量の署名運動が始まり、8千人以上の署名が裁判所に提出されました。日本人弁護士により、日本での親子心中の習慣、カルチュアの違いについて説名されました。そのおかげで、1年6ヶ月の禁固刑という、アメリカでは前例の無い、軽い処罰が確定しました。その後の00さんのことは、誰も知りません。風のうわさで、離婚して、日本に帰り、こどもたちの冥福を祈っていると、聞きました。
 アメリカであった本当の話です。

ですって、アメリカでは考えられないらしいですね、家族の道ずれ心中は。

日本の家族主義や宗教などの違いなんですかね?


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寿命?

もう今年も二月に入ってしまいました。

一休和尚の言葉で「門松は冥土の旅の一里塚、めでたくもあり、めでたくもなし」があります、現在は自分の誕生日で一歳年齢を加算しますが、昭和25年以前は「かぞえ」や「満」と呼び、正月で一歳加算されていました。
現在でも神社の厄年はその「かぞえ」で決まっていますね。

今の日本は高齢化と言われて久しいですが、超高齢の100歳を超えるひとは2007年で約3万人(男女比:1・6)もいるって、知っていましたか? 
それが、2050年(40年後)にはなんと51万(男女比:1・10)にもなるって予想されているって厚生労働省で発刊されている「国民衛生の動向」に書かれていました。恐ろしい数値ですね。
また75歳以上の国民がなんと5人に1人になると予測されています。

今も時々救命救急センターに搬送される救急患者さんの100歳以上の場合の医療スタッフの考えは「そこまで十分に生きたので、無理はやめようね、延命はいいでしょう」が正直な会話ですが、40年後は「100歳か! もう少し頑張ってみるか」で処置を開始しなければいけないでしょうね。 

だんだん長寿になると、どこまでの人に医療資源を注ぎ込まなくてはならない分岐点がわからなくなってきますね。


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雪まつりに参加?

今日は医学と関係ないこと書きますね。

先日、仕事で札幌にいきました。
関東地方も先週大雪でしたが、札幌は零下10度でしたが天気はよかったです。
ちょうど雪まつり前で多くの雪像が作られていました、友人と食事後に深夜雪像を見にいきました。
ほぼ完成していましたが、雪まつり前のため入れないようにテープがありましたが、「ちょと見学」とそこを抜けて近くで見てきました。 ライトアップはないけど雪明りの中、幻想的できれいでした。

雪の像はすべて、自衛隊かプロの方が作っているのかと思いきや、一般の方も抽選参加で小さい雪の像を作っているんですね。
そこで、ちょと違法ですが、私らもせっかくと、大きな雪像の裏ですごく小さなウサギ像を作ってきました。

まあ、雪まつり終了まで残っているといいなーーなんて、いい年してイタズラしてきました。


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